【ボルト84本が細かった】操縦室の窓が外れても全員生還…ブリティッシュ・エアウェイズ5390便【3D解説】

1990年6月10日の朝、イギリスのバーミンガムからスペインのマラガへ向かっていたブリティッシュ・エアウェイズ5390便（BAC ワン・イレブン 528FL・乗客81名と乗員6名）は、上昇中の7時33分、高度約17,300フィートで、機長席の前の左の風防が外れて飛びました。機内は結露の霧で満ち、爆発的な減圧が起きました。機長は開口から外へ引き出され、客室乗務員が着陸のあとまで体を押さえ続けました。副操縦士は1人で降下し、7時55分にサウサンプトン空港に着陸しました。亡くなった人はいません。けがをしたのは乗員2名でした。 この風防は事故の27時間前に交換されたばかりでした。留めていたボルト90本のうち84本は、指定より径が約0.026インチ（約0.66mm）細い物、6本は径は正しいものの0.1インチ短い物でした。 英国航空事故調査局（AAIB）の報告書をもとに、外側から留める風防の仕組み、3種類のボルトの違い、夜の部品棚での選択、設定の強さに届かなかったねじ、そして報告書が挙げた3つの原因要素までを3Dで解説します。 ■目次 0:00 はじめに 上昇中に外れた窓 1:13 交換後、最初の飛行 2:09 07:33 1秒あまりの減圧 4:40 副操縦士ひとりの22分 7:19 外から留める窓 8:28 3本のボルト 9:59 暗い部品棚 12:22 設定に届かないねじ 15:39 原因は3つ 18:09 41本と107本 18:44 まとめ 19:10 おわりに ■この動画のポイント ・風防は、機内の気圧が窓を枠へ押し付ける「プラグ」方式ではなく、機体の外側から付けて外側から差し込む皿頭ボルト90本で留める。機内の気圧は風防を外へ押し出す向きに働く。90本はシールからの空気漏れを防ぐための本数で、気圧の力そのものはずっと少ない本数で支えられる ・部品カタログの指定は A211-8D（径0.1865〜0.1895インチ・細目ねじ）。使われていたのは、径0.1605〜0.1639インチの A211-8C が84本と、径は正しいが0.1インチ短い A211-7D が6本。A211-8C はねじ山の間隔が同じなので、太いボルト用のナットにもかみ合ってしまう ・後日の試験では、A211-8C を指定のナットに入れると、平均4.7 lbf·in（最大12）でねじ山が滑った。規定の締め付け15 lbf·in には届かない ・細いボルトの頭は面積が27%小さく、皿穴に深く沈んで輪のようなすき間が残る。条件が良ければ簡単に見分けられる、と報告書は書いている ・作業した班長（夜勤のシフト整備管理者）は部品カタログを使わず、人のいない回転式の部品棚で、持ってきたボルトと並べて見比べて選んだ。報告書は、班長は部品の番号を知っていたので、棚の乱れでは誤りを説明できないとしている ・減圧は約1.13〜1.46秒で終わったと考えられ、客室の気圧高度は13,000〜13,500フィートを超えなかったと計算されている ・報告書の原因要素は3つ。(1) 安全上重要な作業が「重要点」に指定されず、1人が作業して品質の責任も1人で負い、取り付けは乗客を乗せた便まで試されなかった (2) 班長の注意不足・まずい作業慣行・会社の基準の不遵守・合わない道具が取り付けの品質を損なった (3) 管理者・抜き取り点検・品質監査が班長の作業のやり方を直接見ていなかった ・(2) を AAIB は長期にわたる手順の不遵守の表れと判断し、ブリティッシュ・エアウェイズは班長の模範的な記録を挙げて一度だけの例だと反論した。報告書もその夜の見え方の誤りが混じっていたとしている ・事故後の点検で、指定より短いボルトがブリティッシュ・エアウェイズの2機で計41本、別の航空会社の2機で計107本見つかった。安全勧告は8件 ■出典 英国運輸省 航空事故調査局（Air Accidents Investigation Branch・AAIB）「Aircraft Accident Report 1/92: Report on the accident to BAC One-Eleven, G-BJRT over Didcot, Oxfordshire on 10 June 1990」（1992年）の内容をもとに独自に作成（報告書の文章・図・写真は使用していません） https://www.gov.uk/aaib-reports/1-199... © Crown copyright 1992。Open Government Licence v3.0 のもとで利用しています（https://www.nationalarchives.gov.uk/d... ■3Dモデル・素材 ・"bac111" by manilov.ap（CC BY 4.0・塗装と記号を外して白一色にし、胴体の長さと風防まわりは改変して使用）https://sketchfab.com/3d-models/bac11... ・"Boeing 737-800 Cockpit" by hakai315（CC BY 4.0・改変して使用）https://sketchfab.com/3d-models/boein... ・"Man Sitting" by apexpro（CC BY 4.0）https://sketchfab.com/3d-models/man-s... ・"Economy Seat" by Mark（CC BY 4.0）https://sketchfab.com/3d-models/econo... ・"Airplane food Trolley" by 4mecharmi（CC BY 4.0）https://sketchfab.com/3d-models/airpl... ・"Aircraft Hangar" by jimbogies（CC BY 4.0）https://sketchfab.com/3d-models/aircr... ・"Electric Scissor Lift 1" by CloudHubOmniTeam（CC BY 4.0・改変して使用）https://sketchfab.com/3d-models/elect... ・"Rusty Metal Warehouse Shelving" by jimbogies（CC BY 4.0）https://sketchfab.com/3d-models/rusty... ・"PBR - Torque Screwdriver" by Julian Declercq（CC BY 4.0・改変して使用）https://sketchfab.com/3d-models/pbr-t... ・"Unmotorised airstairs(less detailed)" by freemodelsforanything（CC BY 4.0）https://sketchfab.com/3d-models/unmot... ・"Airport Fire Truck 1" by Firechu_2011（CC BY 4.0）https://sketchfab.com/3d-models/airpo... ・"ARFF Truck" by NG（CC BY 4.0・文字を外して使用）https://sketchfab.com/3d-models/arff-... ・"Man Woman Walk" by Iko Nia（CC BY 4.0）https://sketchfab.com/3d-models/man-w... ・テクスチャ: Poly Haven「Concrete Pavement」「Leafy Grass」「Withered Grass」（CC0） ・衛星画像（イギリス南部・ハンプシャー・サウサンプトン周辺）: EOxCloudless https://cloudless.eox.at by EOX IT Services GmbH (Contains modified Copernicus Sentinel data 2016)（CC BY 4.0・加工して使用） ・ヨーロッパの地図: NASA Earth Observatory（Blue Marble） ■注記 ・3Dの映像は、報告書の記述と数値をもとに作り直した再現で、実際の映像ではありません。形や配置は簡略化しています。機体は塗装・ロゴ・機体記号を省いた白一色です ・報告書（公開されている PDF）には図・写真・付録が入っていないため、ボルトの並び方と間隔、風防の外形、窓枠の断面、ボルトの頭の大きさの見せ方は、報告書の寸法と記述をもとにした模式です ・操縦室はワン・イレブンの模型が無いため、ボーイング737の模型を2人乗りの操縦室に見立てて代わりに使い、形を簡略化しています。人物は形だけの人形で表しています ・機長が機外に出ていた様子は映像では描かず、ナレーションと字幕で伝えています ・飛行の経路は報告書に地図が無いため模式です。衛星画像は2016年ごろの写真で、事故当時とは一部異なります ・時刻は報告書と同じ協定世界時（UTC）です ・報告書の「認められる」「推定される」「考えられる」「可能性がある」の区別と、計算値・後日の試験の値・本人の説明の区別は、ナレーションでもそのまま使っています ・この動画は責任を問うためのものではなく、報告書と同じく事故の仕組みを知るためのものです。個人の名前は出していません ■音声・BGM 音声: Gemini 3.8 Flash TTS（ja-jp-advisor-3） BGM: ネオンサイン / くれっぷ