「顔が、火のように熱い」。いつもの治療室で、何が起きていたのか【セラック25 放射線事故 3D解説】

#セラック25 #Therac25 #放射線治療 #医療事故 #ソフトウェア #事故解説 #3D解説 #事故の連鎖 1986年4月11日、アメリカ・テキサス州タイラーのがんセンター。 顔の皮膚がんの治療を受けていた男性が、治療台の上で叫びました。 「顔が、火のように熱い」。 使われていたのは、カナダの会社が作った放射線治療装置「セラック25」。 技師が入力を1文字直してから、わずか8秒。 装置は、予定のおよそ100倍の放射線を出していました。 それなのに画面には、ほとんど当たっていないように表示されていました。 なぜ、機械は止まらなかったのか。 なぜ、会社は「ありえない」と言い続けたのか。 1985年から1987年までに6件の事故が起き、3人が亡くなりました。 3Dで、原因をひとつずつたどります。 【目次】 0:00 オープニング 1:49 1章　3週間前 9:20 2章　ありえない 15:38 3章　4月11日、もう一度 21:26 4章　8秒の間に 26:31 5章　キーにテープを 32:40 まとめ 【ご注意】 ・3Dの映像は、資料をもとにした説明用の再現です。 装置や部屋の形は、分かりやすく変えているところがあります。 ・装置から出る放射線は目に見えません。光の線や色分けは、説明のための演出です。 ・操作画面は、論文に載っている画面の例をもとに描き直したものです。 ・放射線の量は資料によって幅があります（例：4月11日の事故は 16,500〜25,000ラド）。動画では「およそ100倍」と言っています。 【主な参考資料】 ・Nancy G. Leveson, Clark S. Turner「An Investigation of the Therac-25 Accidents」IEEE Computer, Vol.26 No.7, 1993年 ・KLTV「Malfunction 54: 4 decades ago, Tyler physicist prevented nationwide tragedy」2026年5月19日 　https://www.kltv.com/2026/05/19/malfu... 【写真】 ・セラック25の実物（ジョージア州の病院）：Jay Leviton/Atlanta、Wikimedia Commons（引用） 　https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi... ・AECLのロゴ：英語版Wikipedia（引用。AECLの商標です） 　https://en.wikipedia.org/wiki/Atomic_... ・地図・衛星画像：Google Earth 【BGM・効果音】 ・BGM：OpenTracks（旧DOVA-SYNDROME） https://dova-s.jp/ 　「心霊風景」「禁域」「不可思議話」shimtone／「Beyond the Lantern's Reach」松浦洋介／「不安、恐怖、戦慄」「呪いに侵食され歪んでゆく空間」KK／「空白の音」Heitaro／「嫌な予感」Kyaai／「陰鬱な灰色の気配」「仄青く眠る、海底遺跡」蒲鉾さちこ／「ミスト」北見ヒツジ／「疑惑の霧」Keido Honda／「堕ちる」もっぴーさうんど ・効果音：効果音ラボ